Kanker Esofagus - Tanda, Gejala, Stadium, Derajat, Dan Pengobatan Kanker Esofagus

2024 Pengarang: Josephine Shorter | [email protected]. Terakhir diubah: 2024-01-07 17:50

Tanda, gejala, tahapan dan pengobatan kanker esofagus

Kandungan:

• Gejala kanker esofagus
• Penyebab kanker esofagus
• Tahapan dan derajat kanker esofagus
• Pengobatan kanker esofagus

Apa itu kanker esofagus?

Kanker esofagus adalah neoplasma ganas yang berkembang dari sel epitel yang terletak di selaput lendir. Hingga saat ini, kanker ini paling banyak ditemukan pada orang lanjut usia di atas 60 tahun. Setengah dari populasi pria beberapa kali lebih mungkin mengalami neoplasma ganas ini. Menurut statistik medis yang tersedia, kanker esofagus menyumbang 40% dari semua kanker yang ada.

Saat ini, pasien yang didiagnosis kanker esofagus memiliki beberapa jenis neoplasma ganas ini:

• karsinoma;
• adenokarsinoma;
• karsinoma sel skuamosa esofagus.

Tumor kanker dapat dilokalisasi di bagian mana pun dari esofagus:

• paling sering (dalam 55% kasus), neoplasma ganas terdeteksi di esofagus bagian bawah;
• pada 35% kasus, kanker terdeteksi di bagian tengah esofagus;
• esofagus bagian atas hanya menyumbang 10% dari kanker.

Dalam kebanyakan kasus, kategori pasien ini dihadapkan pada tumor yang diidentifikasi:

• di perut;
• di laring;
• di batang saraf diafragma dan dada.

Pengobatan modern menggunakan klasifikasi berikut untuk mendiagnosis kanker esofagus:

• kanker endofit. Jenis neoplasma tumbuh di lapisan submukosa dinding kerongkongan;
• tumor kanker eksofitik. Jenis neoplasma ini tumbuh dan mengisi lumen esofagus. Seiring waktu, itu mulai naik di atas selaput lendir kerongkongan;
• kanker campuran. Bisul sering terbentuk di lokasi kanker jenis ini, karena neoplasma itu sendiri cenderung cepat membusuk.

Berapa lama Anda hidup dengan kanker esofagus?

Dengan diagnosis kanker esofagus yang tepat waktu, pasien memiliki prospek yang cukup cerah untuk sembuh total.

Jika pasien pergi ke institusi medis ketika gejala primer muncul dan neoplasma ganas terdeteksi pada tahap 1-2, mereka (di hampir semua kasus) dijamin sembuh tanpa kambuh lebih lanjut.

Masalah utama dengan kanker ini adalah perjalanannya yang lambat dan seringkali tanpa gejala. Kebanyakan pasien mencari bantuan pada tahap akhir dalam perkembangan neoplasma ganas. Dengan kanker esofagus stadium lanjut, bahkan dengan perawatan yang baik dan pengobatan berkualitas tinggi, dokter menentukan angka harapan hidup pasien tidak melebihi 6 tahun.

Jika kanker ini tidak diobati (pada tahap akhir perkembangan), pasien akan hidup tidak lebih dari 8 bulan.

Dalam kasus metastasis tubuh pasien, dokter dalam banyak kasus tidak lagi meresepkan perawatan bedah, karena ini tidak ada gunanya. Satu-satunya teknik pengobatan yang dapat memperpanjang hidup pasien setidaknya satu tahun adalah terapi radiasi.

Menurut statistik yang dipublikasikan di media khusus, pasien yang tumor kankernya diangkat melalui pembedahan, dan yang telah menjalani program radiasi dan kemoterapi memiliki harapan hidup sebagai berikut:

• pasien yang telah dioperasi untuk kanker esofagus stadium 1 - dalam 90% kasus, sembuh total;
• pasien yang telah dioperasi karena kanker esofagus pada stadium ke-2 - sembuh dalam 50% kasus;
• pasien yang menjalani perawatan bedah pada kanker esofagus stadium 3 bertahan dalam 10% kasus, dan harapan hidup mereka lebih dari 5 tahun.

Tentang subjek: Selenium mengurangi risiko kanker sebanyak 2 kali lipat!

Gejala kanker esofagus

Pada tahap awal perkembangan neoplasma ganas di esofagus, pasien mungkin tidak menunjukkan gejala apa pun. Pasien merasa sehat dan tidak melihat adanya penyimpangan dari norma.

Pada tahap selanjutnya dalam perkembangan penyakit ini, gejala-gejala berikut diamati:

• kesulitan menelan makanan;
• kejang di kerongkongan;
• suara serak;
• cegukan;
• sensasi nyeri muncul di dada;
• sensasi meremas di dada;
• sindrom nyeri tajam;
• perasaan sakit atau terbakar yang terjadi saat makan;
• Sehubungan dengan penyempitan esofagus, pasien hanya bisa menelan makanan cair;
• deplesi parah (terjadi karena kekurangan gizi dan kekurangan nutrisi yang diperlukan oleh tubuh);
• perasaan lapar yang konstan;
• kelemahan, kelesuan;
• kehilangan kinerja;
• penyumbatan esofagus (akibatnya, makanan yang tertelan kembali);
• ada bau tak sedap (terkadang berbau busuk) dari mulut pasien;
• mual;
• kegugupan;
• refleks muntah;

• stagnasi di kerongkongan;
• plak di lidah;
• bersendawa;
• sakit tenggorokan;
• munculnya fistula trakeoesofagus;
• cachexia kanker;
• perkembangan hipersalivasi;
• pelanggaran irama jantung;
• serangan asma;
• munculnya tanda-tanda pernapasan stridor;
• peningkatan ukuran kelenjar getah bening, dll.

Dengan metastasis tumor esofagus, gejala berikut dapat diamati:

• nyeri dada;
• sesak napas parah, yang terjadi bahkan dengan sedikit usaha fisik;
• pembengkakan terbentuk, tempat pelokalannya adalah fosa supraklavikula;
• batuk kuat dan berkepanjangan, dll.

Jika metastasis telah menyerang organ dalam pasien lainnya, ia mungkin mengalami gejala berikut:

• kelesuan;
• kelelahan cepat;
• sujud;
• kantuk;
• sensasi menyakitkan;
• sedikit peningkatan suhu;
• apati;
• kondisi depresi, dll.

Untuk pengobatan neoplasma ganas esofagus yang berhasil, penyakit ini perlu didiagnosis tepat waktu. Itulah mengapa penting bagi pasien untuk mengidentifikasi gejala awal kanker esofagus yang mengkhawatirkan untuk mendapatkan perawatan medis yang berkualitas. Semakin cepat tumor terdeteksi, semakin besar peluang pasien untuk sembuh dan bertahan hidup.

Penyebab kanker esofagus

Sampai saat ini, pengobatan modern telah berhasil menentukan penyebab utama perkembangan neoplasma ganas di kerongkongan.

Penyebab kanker esofagus meliputi:

• kelebihan berat badan (setiap tahap obesitas) berdampak langsung pada fungsi saluran pencernaan. Orang yang kelebihan berat badan mengalami peningkatan tekanan di rongga perut. Seiring waktu, mereka mengembangkan refluks, dengan latar belakang yang membakar dinding kerongkongan dengan asam klorida terbentuk (makanan dibuang ke kerongkongan dari perut, bersama dengan jus lambung pekat);
• hasrat untuk berbagai diet yang berdampak negatif tidak hanya pada organ-organ saluran pencernaan, tetapi juga seluruh tubuh manusia secara keseluruhan;
• konsumsi sering hidangan pedas, pedas dan acar;
• keinginan untuk makanan yang terlalu panas, yang dapat menyebabkan luka bakar pada dinding kerongkongan;
• asupan cairan yang tidak disengaja yang dapat menyebabkan luka bakar kimiawi pada dinding esofagus (dalam beberapa kasus, efek luka bakar kimiawi dapat muncul setelah beberapa tahun);
• keturunan yang buruk. Sejumlah penelitian tentang kanker esofagus yang dilakukan oleh para ilmuwan dari berbagai negara di dunia telah menunjukkan bahwa kemungkinan berkembangnya kanker esofagus meningkat beberapa kali lipat karena mutasi gen p53. Karena fakta bahwa jaringan berhenti menerima perlindungan yang tepat dan neoplasma ganas mulai berkembang di kerongkongan;
• efek mekanis apa pun pada esofagus (cedera yang diderita saat menelan makanan padat yang dapat merusak dinding esofagus) dapat memicu degenerasi sel epitel menjadi sel kanker;
• merokok dan minum minuman beralkohol. Di antara pasien yang telah didiagnosis menderita kanker esofagus, ada banyak orang yang menderita alkoholisme (kecanduan ini adalah penyebab utama penyakit mereka). Asupan alkohol yang sering menipiskan lapisan esofagus, mengakibatkan kerusakan sel-selnya. Situasi yang sama terjadi pada kecanduan lainnya - merokok. Zat karsinogenik yang masuk ke paru-paru pasien menyebabkan perubahan ireversibel pada sel epitel. Saat menyalakan rokok pertamanya, setiap orang harus ingat bahwa dia secara sadar termasuk dalam kelompok risiko dan mungkin segera mengembangkan kanker esofagus;
• papillomavirus, yang ditemukan dalam darah manusia, dapat menyebabkan munculnya neoplasma ganas di kerongkongan (para ilmuwan mengaitkannya dengan mutasi pada sel-sel esofagus, yang disebabkan oleh virus ini);
• jumlah vitamin, mineral dan nutrisi lain yang tidak mencukupi yang harus dipasok ke tubuh manusia setiap hari. Sel-sel mukosa esofagus kehilangan kemampuan untuk melakukan fungsi yang ditugaskan padanya, akibatnya mereka dapat dilahirkan kembali, dll.

Lihat juga: Penyebab Kanker Lainnya dan Faktor Risiko

Tahapan dan derajat kanker esofagus

Pengobatan modern mendefinisikan 4 stadium kanker esofagus:

1. Pada tahap pertama, pasien mungkin tidak menyadari adanya perubahan pada tubuhnya. Saat makan makanan padat, dia harus minum cairan agar makanannya bisa masuk ke perut.
2. Pada tahap kedua dari kanker esofagus, pasien dapat mengalami masalah nutrisi. Banyak pasien pada stadium kanker ini beralih ke makanan cair, kentang tumbuk, dan sereal.
3. Pada tahap ketiga kanker esofagus, pasien mengalami penyempitan saluran makanan, yang membuat proses menelan cairan menjadi sulit dan menyakitkan.
4. Pada kanker stadium keempat, pasien mengalami obstruksi lengkap pada esofagus.

Kanker esofagus tingkat 1

Tahap pertama kanker esofagus sangat sering tidak disertai dengan gejala yang jelas. Neoplasma ganas sangat kecil dan praktis tidak mengganggu pasien. Pada saat ini, kerusakan selaput lendir pada dinding kerongkongan, serta submukosa, terjadi. Kanker pada tahap pertama tidak tumbuh ke lapisan otot esofagus dan oleh karena itu merespon dengan sangat baik terhadap perawatan bedah. Pasien tidak mengalami penyempitan lumen esofagus, mereka dapat makan sepenuhnya, karena mereka tidak mengalami ketidaknyamanan baik saat makan maupun setelah makan.

Kanker esofagus grade 2

Pada tahap kedua perkembangan kanker esofagus, organ-organ berikut terpengaruh:

• selaput lendir dinding kerongkongan;
• membran otot;
• submukosa.

Saat ini, neoplasma ganas tidak melampaui esofagus yang terkena. Pada banyak pasien, lumen esofagus menyempit, sehingga mereka harus beralih ke makanan cair. Saat memeriksa pasien, spesialis dapat mendeteksi metastasis tunggal yang memengaruhi kelenjar getah bening regional.

Kanker esofagus grade 3

Pada tahap ke-3 perkembangan, neoplasma ganas tumbuh ke semua lapisan dinding kerongkongan. Pada pasien, tumor mempengaruhi membran serosa, serta jaringan paraesofagus. Dengan latar belakang perkembangan kanker, lumen kerongkongan menyempit dan pasien memiliki masalah nutrisi, karena menelan makanan padat menjadi masalah. Secara paralel, terjadi metastasis tumor (metastasis ditemukan di kelenjar getah bening regional). Organ yang terletak di dekat kerongkongan tidak rusak pada tahap perkembangan kanker ini.

Kanker esofagus grade 4

Pada kanker esofagus stadium 4 pada pasien, terjadi metastasis tumor, di mana kelenjar getah bening regional dan jauh terpengaruh. Tumor kanker menyebar ke jaringan peri-esofagus. Neoplasma ganas juga menangkap dinding esofagus, membran serosa, dan organ di sekitarnya. Kebanyakan pasien pada tahap kanker ini mengembangkan fistula esofagus-trakea atau esofagus-bronkial.

Pengobatan kanker esofagus

Sebelum meresepkan pengobatan untuk pasien yang memiliki karakteristik gejala penyakit onkologis, pemeriksaan menyeluruh harus dilakukan oleh dokter yang merawat.

Pasien diberi sejumlah tindakan diagnostik yang akan menentukan jenis tumor yang tepat, tahap perkembangan dan lokalisasi:

• Sinar-X (ini dilakukan dengan agen kontras yang membuat kerongkongan terlihat pada sinar-X). Dengan bantuan penelitian ini, spesialis menentukan lokalisasi neoplasma ganas, bentuk dan ukurannya. Berkat sinar-X, ahli onkologi dapat mengantisipasi kemungkinan komplikasi yang akan ditimbulkan oleh jenis kanker yang sedang diselidiki;
• Laparoskopi. Jenis diagnosis ini memungkinkan Anda mengidentifikasi metastasis di organ dalam pasien;
• Pemeriksaan USG. Melalui penelitian ini, spesialis menentukan ukuran pasti dari neoplasma ganas, serta keberadaan kelenjar getah bening yang dipengaruhi oleh metastasis;
• Tomografi (dilakukan dengan menggunakan sensor optik). Teknik ini baru-baru ini dikembangkan oleh para ilmuwan dan segera mulai digunakan di institusi medis khusus. Melalui endoskopi, seorang spesialis memeriksa struktur neoplasma. Berkat peralatan terbaru, dimungkinkan untuk menentukan struktur jaringan tumor hingga kedalaman 1,5-2 mm. Semua informasi yang dikumpulkan oleh sensor ditransfer ke komputer dan kemudian didekripsi oleh spesialis. Jika peralatan semacam itu dipasang di institusi medis, maka pasien tidak boleh dibiopsi, karena data yang diperoleh tentang neoplasma sudah cukup untuk meresepkan terapi. Juga, pasien diberi tomografi emisi positron. Sesaat sebelum penelitian, pasien disuntik glukosa (radioaktif). Sifatnya terletak pada fakta bahwa ia dapat menumpuk secara selektif dalam sel kanker. Pasien ditempatkan di tengah ruangan yang dilengkapi peralatan khusus, dan pemindai mulai berputar di sekelilingnya, yang mengambil gambar tumor kanker (ia mengenali neoplasma, yang ukurannya 5-10 mm);
• Laparoskopi. Dengan teknik diagnostik ini, pasien ditusuk di rongga perut (dekat pusar) dengan jarum laparoskop, setelah itu tabung dengan alat optik dimasukkan ke dalam lubang. Spesialis memiliki kesempatan untuk menentukan lokalisasi neoplasma ganas, ukuran pastinya, dan juga mengambil bahan biologis, yang segera ditransfer untuk studi histologis;
• Bronkoskopi. Ini diresepkan jika dokter mencurigai adanya lesi metastasis pada laring, trakea, pohon bronkial, dll.;
• Esophagogastroduodenoscopy. Saat melakukan pemeriksaan jenis ini, spesialis memeriksa dengan cermat tidak hanya kerongkongan, tetapi juga organ saluran pencernaan lainnya. Berkat endoskopi, dimungkinkan untuk memeriksa permukaan bagian dalam esofagus, serta mengambil bahan biologis untuk penelitian laboratorium (dilakukan di bawah mikroskop). Dengan bantuan esophagogastroduodenoscopy, dimungkinkan untuk mengidentifikasi neoplasma ganas pada tahap awal perkembangan dan meresepkan pengobatan tepat waktu kepada pasien, dll.

Tanpa gagal, pasien diberi pemeriksaan laboratorium lengkap, di mana:

• kimia darah;
• tes darah klinis;
• analisis urin umum;
• analisis histologis biopsi;
• penanda tumor SCC, CYFRA 21-1, TPA.

Sampai saat ini, pasien dengan neoplasma ganas di kerongkongan diberi resep metode pengobatan berikut:

• operasi;
• terapi radiasi;
• kemoterapi;
• terapi kompleks (teknik ini termasuk perawatan bedah, pengobatan, radiasi dan kemoterapi);
• metode gabungan (menggabungkan manipulasi bedah dengan komponen radiasi).

Selama operasi perut, esofagus diangkat sebagian atau seluruhnya. Dokter bedah dengan hati-hati memeriksa kelenjar getah bening yang terpengaruh oleh metastasis dan mengangkatnya. Jika selama pengangkatan neoplasma ganas tidak memungkinkan untuk menyelamatkan kerongkongan pasien, ahli bedah menggunakan jaringan usus kecil atau besar untuk memulihkan organ saluran pencernaan ini.

Lihat juga: Perawatan efektif lainnya

Saat melakukan perawatan bedah, pasien dapat memulihkan lumen esofagus. Neoplasma ganas dapat diangkat seluruhnya jika terletak di bagian tengah atau bawah esofagus. Dalam beberapa kasus, ahli bedah mengangkat sebagian esofagus dan bersama dengan perut bagian atas. Sisa kerongkongan dijahit ke perut dan setelah serangkaian tindakan rehabilitasi mulai berfungsi sepenuhnya. Menurut statistik, angka kematian pasien yang menjalani perawatan bedah berfluktuasi sekitar 10%.

Tidak semua pasien kanker dapat menjalani operasi pengangkatan neoplasma ganas esofagus. Batasan berikut berlaku:

• metastasis kanker ke kelenjar getah bening dan organ internal lainnya;
• usia pasien tidak boleh melebihi 70 tahun;
• adanya penyakit kronis yang parah;
• masalah dengan jantung, pembuluh darah dan paru-paru, dll.

Ketika neoplasma ganas terlokalisasi di bagian tengah esofagus, lubang dibuat di dinding anterior peritoneum (selama operasi). Selanjutnya, pasien akan diberi makan melalui selang yang akan dimasukkan ke dalam lubang tersebut. Dengan lokasi tumor ini, dalam banyak kasus, esofagus diangkat seluruhnya bersama dengan kelenjar getah bening yang terkena metastasis. Setahun kemudian, setelah intervensi bedah, pasien menjalani pemeriksaan menyeluruh untuk mengidentifikasi metastasis. Jika tidak ditemukan, operasi kedua diresepkan, yang tujuannya adalah untuk membuat esofagus buatan (di mana jaringan usus kecil pasien dapat digunakan).

Operasi endoskopi. Pada tahap awal perkembangan neoplasma ganas, pasien dapat menjalani perawatan bedah yang lebih hemat - operasi endoskopi. Selama prosedur pembedahan, pasien dimasukkan melalui mulut melalui tabung endoskopi, yang ujungnya dipasang perangkat optik. Dengan bantuan instrumen khusus, spesialis melakukan bougienage, yang tujuannya adalah mengembalikan lumen kerongkongan.

Terapi radiasi. Salah satu metode pengobatan modern untuk neoplasma ganas esofagus adalah terapi radiasi. Teknik ini ideal untuk kategori pasien kanker yang dikontraindikasikan dengan intervensi bedah (ini terkait dengan penyakit pada sistem bronkopulmonal atau kardiovaskular, dll.). Terapi radiasi sering dilakukan pada periode pasca operasi, karena jumlah kambuh penyakit pada pasien berkurang secara signifikan dan proses metastasis tubuh dicegah. Perlu juga dicatat bahwa pada pasien yang tidak dapat dioperasi, setelah terapi radiasi, ukuran neoplasma ganas sangat berkurang. Selama terapi radiasi, sel-sel sehat tubuh pasien tidak terpengaruh secara negatif, dan pasien tidak mengalami efek samping yang kuat.

Dalam pengobatan gabungan kanker esofagus, pasien diberi resep radiasi dan kemoterapi selama beberapa minggu sebelum operasi. Kombinasi ini sangat meningkatkan kemungkinan pengobatan yang berhasil. Sejalan dengan itu, diet lengkap dikembangkan untuk pasien, yang meliputi vitamin, preparat protein, dan berbagai cairan bergizi. Dokter menganjurkan agar pasien kanker minum jus alami dan minuman buah. Jika pasien tidak dapat menelan bahkan makanan cair, maka mereka diberi makan dengan selang.

Diet. Untuk meningkatkan peluang pasien agar berhasil mengobati kanker esofagus, ia perlu diberikan perawatan dan nutrisi yang tepat. Jumlah nutrisi, vitamin, dan elemen jejak yang tidak mencukupi dapat menyebabkan pelanggaran kondisi mental pasien onkologis dan munculnya berbagai komplikasi. Pasien harus makan makanan semi-cair, yang tidak akan mengandung partikel yang dapat menutup lumen esofagus. Makanan harus bervariasi, bergizi, dan kaya vitamin dan mineral. Pasien yang didiagnosis dengan kanker esofagus harus makan 8-10 porsi kecil sehari.

Dilarang keras untuk pasien kategori ini untuk mengkonsumsi: gorengan dan makanan asap, makanan berlemak, alkohol dan minuman berkarbonasi. Anda juga perlu menghentikan kecanduan lain - merokok. Selain nutrisi yang tepat, pasien harus benar-benar menjaga kebersihan diri.

Tentang subjek: Makanan apa yang meningkatkan kekebalan?

Perawatan yang dipilih dengan benar pada 70% pasien mengembalikan kesempatan untuk kembali hidup penuh dan makan makanan padat.

Kemoterapi untuk kanker esofagus

Dalam pengobatan penyakit onkologis, selain intervensi bedah, kemoterapi memiliki efek yang besar. Ketika dilakukan, pasien, tergantung pada lokalisasi dan etiologi neoplasma ganas, disuntik dengan obat khusus. Tujuan utama obat ini adalah menghancurkan sel kanker. Untuk kanker esofagus, kemoterapi biasanya diberikan mulai dari stadium 2 penyakit.

Obat yang dipilih dengan benar untuk kemoterapi tidak hanya dapat memperlambat pertumbuhan tumor ganas dan mencegah selnya membelah, tetapi juga bekerja untuk menghancurkannya sepenuhnya. Sayangnya, kemoterapi apa pun memiliki sejumlah efek samping dan memiliki efek negatif pada sel-sel sehat dalam tubuh. Dalam kebanyakan kasus, dengan latar belakang penggunaan obat tersebut, pasien mengalami masalah dengan sel sumsum tulang, rambut (folikelnya hancur dan terjadi kebotakan), usus, mukosa mulut, dll.

Kemoterapi untuk kanker esofagus dilakukan saat pasien didiagnosis dengan bentuk neoplasma ganas tertentu:

• kanker esofagus sel kecil;
• bentuk kanker esofagus yang berdiferensiasi buruk.

Kemoterapi hampir selalu dilakukan bersamaan dengan pengobatan lain. Menurut statistik yang diperoleh sebagai hasil dari penelitian bertahun-tahun oleh para ilmuwan dari seluruh dunia, efek terbesar dicapai dalam pengobatan kanker kerongkongan jika terapi radiasi dilakukan bersamaan dengan kemoterapi. Metode pengobatan ini sepenuhnya ditujukan untuk menghancurkan sel kanker, sedangkan neoplasma ganas berkurang ukurannya secara signifikan.

Obat khusus dapat diresepkan untuk pasien, baik sebelum maupun sesudah operasi. Selama kemoterapi, obat-obatan dapat diberikan secara oral atau intravena.

Kemoterapi diresepkan untuk pasien kanker sebagai berikut:

• mulai dari kanker esofagus stadium 2 dan 3, obat khusus mencegah perkembangan kanker lebih lanjut dan menghancurkan sel kanker. Kemoterapi diresepkan untuk pasien dalam periode pra operasi dan pasca operasi;
• mulai dari stadium 4 kanker esofagus, pasien menjalani pengobatan paliatif. Tugas utama terapi ini adalah memperlambat pertumbuhan neoplasma ganas. Semua tindakan terapeutik ini dapat memperpanjang hidup pasien.

Selama kemoterapi, pasien yang telah didiagnosis dengan kanker esofagus diberi resep obat antikanker:

• Bleomycin;
• Vindesine;
• Mitomisin;
• Farmorubisin;
• 5-fluorouracil, dll.

Penulis artikel: Bykov Evgeny Pavlovich | Ahli onkologi, ahli bedah

Pendidikan: lulus dari residensi di Pusat Onkologi Ilmiah Rusia. N. N. Blokhin "dan menerima ijazah dalam bidang" Ahli Onkologi "khusus