Difteri - Siapa Agen Penyebabnya? Apa Gejalanya? Pengobatan

2024 Pengarang: Josephine Shorter | [email protected]. Terakhir diubah: 2024-01-07 17:50

Difteri: Gejala dan Perawatannya

Hingga saat vaksin untuk difteri ditemukan, banyak sekali anak yang meninggal karena penyakit ini setiap tahun. Dengan dimasukkannya vaksin ke dalam kalender vaksinasi nasional, penyakitnya mereda. Orang tersebut tidak memiliki kekebalan terhadap corynebacteria. Mikroorganisme ini sangat berbahaya. Mereka mampu merusak organ dalam, memicu perkembangan syok dan kematian pasien.

Vaksin modern memungkinkan untuk mengatasi difteri pada 96% kasus. Deteksi penyakitnya tidak sulit, karena penyebab dan gejala patologi sudah diketahui dengan baik.

Kandungan:

• Apa itu difteri?
• Penyebab difteri
• Gejala difteri, tergantung dari bentuk penyakitnya
• Komplikasi
• Diagnosis difteri
• Pengobatan difteri
• Pencegahan difteri
• Jawaban atas pertanyaan populer

Apa itu difteri?

Difteri adalah penyakit infeksi berbahaya yang disebabkan oleh bakteri Corynebacterium diphtheriae. Mikroorganisme ini ditandai dengan meningkatnya kelangsungan hidup di luar tubuh manusia. Mikroba mempertahankan aktivitasnya setelah dikeringkan, tidak takut suhu rendah, di apartemen rasanya luar biasa. Untuk membunuh bakteri yang hidup di air, Anda perlu merebusnya setidaknya selama satu menit. Itu dapat dikeluarkan dari barang-barang rumah tangga hanya dengan menggunakan agen yang mengandung klorin, fenol atau kloramin. Apalagi, pemrosesan harus berlangsung setidaknya 10 menit. Bakteri difteri memiliki berbagai bentuk, tetapi ini tidak mempengaruhi gejala patologi dan ciri terapi.

Penyakit ini menyebar melalui tetesan udara. Hal ini disertai dengan radang selaput lendir hidung dan orofaring, keracunan umum. Dengan difteri, kardiovaskular, gugup dan

Penyebab difteri

Difteri berkembang karena penetrasi mikroba patogen ke dalam tubuh. Terjadi setelah kontak dengan orang yang terinfeksi. Jika dia menderita gejala patologi akut, maka kemungkinan infeksi 10 kali lebih tinggi daripada kontak dengan orang yang membawa infeksi. Pada saat yang sama, Profesor V. F. Uchaikin menunjukkan bahwa sekitar 97% orang Rusia divaksinasi difteri, oleh karena itu, kontak dengan pasien difteri dapat terjadi sebagai pengecualian. Pembawa infeksi tetap menjadi sumber utama penyebaran penyakit.

Ada 2 cara penularan patologi:

• Airborne. Bakteri dilepaskan ke lingkungan bersama dengan partikel dahak dan lendir selama percakapan, batuk, dan buang ingus. Mereka menularkan luka pada orang yang sehat dan pada selaput lendirnya, menyebabkan penyakit.
• Kontak dan rumah tangga. Infeksi terjadi saat menggunakan barang-barang rumah tangga biasa, atau pakaian orang yang terinfeksi. Makan bersama berbahaya dalam hal ini, karena mikroba dapat menetap di permukaan berbagai benda.

Orang yang menerima vaksin tidak terkena difteri. Hal yang sama berlaku untuk individu sehat dengan kekebalan normal.

Agar penyakit berkembang, beberapa faktor predisposisi diperlukan:

• Vaksin tidak dikirim tepat waktu. Ini berlaku untuk vaksinasi DTP dan ADS.
• Anak-anak berusia 3 sampai 7 tahun. Saat ini, wanita tersebut sudah berhenti menyusui dan tidak ada antibodi pelindung dalam darahnya. Kekebalan sendiri selama periode ini baru mulai terbentuk.
• Melemahnya kekebalan. Ini dapat terjadi karena berbagai alasan: HIV, kanker, akhir siklus menstruasi, infeksi sebelumnya, dll.
• Jangka waktu yang signifikan yang terjadi setelah vaksin diberikan, yaitu kurangnya kontak dengan orang yang sakit. Semua ini melemahkan kekebalan yang terbentuk terhadap difteri.

Bakteri sangat stabil di lingkungan luar, oleh karena itu mereka dengan cepat menyebar secara kolektif, berpindah dari satu orang ke orang lain.

Kelompok risiko penyebaran difteri:

• Orang tanpa vaksinasi yang dikumpulkan dalam kelompok.
• Anak-anak di panti asuhan dan sekolah berasrama.
• Mahasiswa universitas, anak sekolah.
• Orang yang bertugas di ketentaraan.
• Populasi 3 negara di dunia, pengungsi.
• Orang yang berada di rumah sakit dan apotik psikoneurologis.

Difteri menyebar dengan cepat, sehingga penderita harus diisolasi dari masyarakat secepatnya. Pasien seperti itu ditempatkan di semi-kotak. Bangsal ini memiliki toilet dan kamar mandi sendiri. Dalam kondisi tinju, pasien harus sampai saat bakteri dari tubuhnya benar-benar hilang.

Kapan seseorang menjadi menular?

Masa inkubasi setelah infeksi terjadi adalah 10 hari. Ketika hari terakhir masa inkubasi tiba, penderita menjadi menular. Itu tetap menular sampai bakteri benar-benar dihilangkan dari tubuh. Ini harus dikonfirmasi oleh hasil tes.

Gejala difteri, tergantung dari bentuk penyakitnya

Bagi banyak orang, penyakit ini tidak bermanifestasi dengan cara apa pun, karena mereka memiliki vaksin untuk melawannya. Setelah bakteri masuk ke dalam tubuh, ia tinggal di dalamnya. Orang-orang seperti itu menjadi ancaman bagi individu yang sehat dan tidak divaksinasi. Namun, kemungkinan infeksi setelah kontak dengan mereka adalah 10 kali lebih kecil dibandingkan saat kontak dengan pasien difteri akut. Ketika bakteri memasuki tubuh seseorang yang belum divaksinasi, infeksi berkembang. Gejala awalnya adalah:

• Hiperemia kelenjar.
• Terjadinya nyeri hebat saat menelan makanan.
• Pembentukan film difteri. Mereka halus dan berkilau dan bisa berwarna keputihan, kuning atau abu-abu. Film sulit untuk dilepaskan dari permukaan, karena melekat kuat padanya. Namun jika seseorang merobeknya, maka luka dengan darah yang mengalir akan terlihat di bawahnya. Setelah beberapa saat, film tersebut akan muncul kembali di permukaan kulit.

Seiring perkembangan patologi, gejala difteri menjadi lebih beragam. Tergantung dari bentuk penyakitnya, harus dibedakan untuk menentukan skema terapi yang optimal.

Difteri faring terlokalisasi

Dengan difteri faring terlokalisasi, gejalanya ringan. Seringkali anak-anak yang telah menerima vaksin sakit dengan bentuk ini, tetapi kekebalan mereka sendiri sangat lemah. Tidak ada penurunan kesejahteraan yang nyata. Mungkin kelesuan meningkat, nafsu makan menurun, kurang tidur. Pasien mengeluh sakit kepala.

Pada 35% orang, suhu tubuh tetap dalam batas normal. Dalam kasus lain, suhu dapat naik hingga 38-39 ° C. Setelah 3 hari sejak timbulnya penyakit, suhu tubuh kembali normal, dan gejala penyakit lainnya tetap ada.

Ini termasuk:

• Sakit tenggorokan yang terjadi saat makanan tertelan.
• Sedikit kemerahan pada amandel dan pembengkakannya.
• Peningkatan ukuran kelenjar getah bening, sedikit nyeri saat palpasi. Ini berlaku untuk simpul-simpul yang terletak di bawah rahang dan di bawah dagu.
• Munculnya karakteristik film difteri.

Untuk meraba kelenjar getah bening, Anda perlu meletakkan jari Anda di bawah rahang bawah orang tersebut. Setelah mengumpulkan jaringan lunak, akan mungkin untuk merasakan kelenjar getah bening, yang membesar dan nyeri. Palpasi harus dilakukan dengan hati-hati.

Difteri faring terlokalisasi dapat bersifat akut, di mana film tidak sepenuhnya menutupi tonsil, tetapi sebagian. Film itu sendiri menyerupai tampilan kepala dari peniti. Ada banyak formasi seperti itu, atau mungkin 1-2 buah.

Bentuk penyakit filmy ini ditandai dengan fakta bahwa lapisan amandel sepenuhnya menutupi.

Mengatasi difteri faring terlokalisasi tidaklah sulit. Setelah 14-18 hari, orang tersebut pulih sepenuhnya.

Difteri faring, sering terjadi

Dengan bentuk penyakit ini, gejalanya mirip dengan yang merupakan ciri khas difteri faring lokal, namun masih terdapat perbedaan. Difteri umum tidak sering berkembang. Ini terutama didiagnosis pada anak-anak berusia 5-7 tahun. Biasanya, mereka tidak divaksinasi.

Ciri khas difteri umum adalah banyaknya lapisan yang melampaui kelenjar. Mereka pindah ke lengkung palatina, ke uvula, ke langit-langit lunak dan ke faring.

Suhu tubuh selalu naik ke tingkat demam. Ini berkembang 4-5 hari sejak awal penyakit. Seseorang menderita keracunan parah pada tubuh, keinginannya untuk makan lenyap, kepalanya sakit parah.

Prognosis penyembuhannya baik, tetapi hanya dengan syarat bahwa pengobatan diberikan secara penuh.

Difteri faring subtoksik

Bentuk subtoxic dari penyakit ini lebih parah daripada jenis difteri yang telah dijelaskan sebelumnya. Seseorang mengalami sakit kepala yang hebat, suhu tubuh naik ke tingkat demam dan berlangsung selama 5 hari (jika pasien tidak disuntik serum antitoksik).

Kelenjar getah bening sangat sakit, membengkak, dan ukurannya menjadi lebih besar. Film ini melampaui amandel dan menutupi selaput lendir di sekitarnya.

Pasien ditempatkan di dalam kotak hingga 30 hari, tetapi tidak kurang. Dalam hal ini, dia harus mematuhi istirahat di tempat tidur selama 25 hari. Bentuk difteri yang subtoxic dapat diatasi, tetapi lebih awal dari 30 hari, gejala penyakit tidak dapat dihentikan.

Toksik difteri faring

Jika anak belum divaksinasi dan memiliki kekebalan yang lemah, maka ada kemungkinan berkembang menjadi difteri faring beracun.

Pada hari-hari pertama perkembangan penyakit, sejumlah besar racun memasuki aliran darah, yang memicu timbulnya gejala seperti:

• Lonjakan tajam suhu tubuh. Ini mencapai 39 ° C. Pada saat yang sama, orang tua bisa mengetahui dengan tepat kapan suhu mulai naik. Akurasi menjadi penting.
• Segera film terbentuk pada amandel pasien.
• Orang tersebut menderita kelemahan parah, muntah, sakit kepala hebat berkembang.
• Detak jantung menjadi lebih sering dan mencapai 90 denyut per menit.
• Kulit menjadi pucat, menggigil.
• Pada hari ke-3 sakit, leher membengkak, limfadenitis berkembang. Tingkat pertama keparahannya ditandai dengan pembengkakan jaringan yang mencapai tengah leher, limfadenitis tingkat kedua ditandai dengan edema hingga klavikula. Pada limfadenitis derajat ketiga, edema menyebar ke dada.
• Gejala lain yang timbul pada seseorang mulai hari ke-3 difteri, antara lain: bicara cadel, mengi saat bernapas, bau manis dari mulut.

Jika pasien disuntik dengan serum antitoksik tepat waktu, maka paling sering adalah mungkin untuk menghindari kematiannya. Jika tidak ada pengobatan yang tersedia, kematian tidak dapat dikesampingkan. Itu terjadi karena perkembangan komplikasi.

Hipertoksik difteri faring

Bentuk ini berkembang pada anak-anak yang belum menerima vaksin untuk melawan penyakit tersebut. Difteri hipertoksik ditandai dengan perjalanan penyakit yang parah dan seringkali berakibat fatal.

Gejala penyakit berkembang sejak hari pertama. Suhu tubuh naik hingga 40 ° C. Gejala keracunan disertai pingsan, delirium, muntah hebat (terjadi hingga 40 kali sehari), kejang.

Beberapa jam setelah suhu tubuh melonjak, organ-organ mulai bekerja sebentar-sebentar. Tekanan darah turun tajam dan jantung berdetak sangat cepat. Darah mengalir ke organ vital agar tetap berfungsi. Ini berlaku untuk paru-paru, otak, dan jantung. Kulit menjadi pucat, dingin dan kencang.

Film karakteristik muncul di mulut, ukurannya bervariasi. Paling sering menyebar ke faring, amandel dan langit-langit.

Seseorang meninggal dalam 2 hari pertama sejak perkembangan penyakit. Penyebab kematiannya adalah gagal jantung atau ginjal. Tidak mungkin untuk mengatasi bentuk penyakit hipertoksik, karena tidak ada metode terapeutik yang efektif.

Difteri faring hemoragik

Penyakit ini berkembang dengan tajam, disertai dengan munculnya lapisan film pada amandel. Komplikasi dari jantung dan pembuluh darah berkembang perlahan, sehingga seseorang meninggal 12-21 hari setelah timbulnya penyakit. Meski pengobatan sudah diterima, nyawa pasien seringkali tidak terselamatkan.

Ciri khas penyakit ini adalah munculnya perdarahan yang memiliki lokalisasi berbeda. Mereka muncul pada hari ke 3-5 sakit. Lapisan pada amandel dan kulit di atas kelenjar getah bening memperoleh warna merah, karena direndam dalam darah.

Difteri nasofaring terlokalisasi

Dengan difteri nasofaring, seseorang tidak terganggu oleh sensasi nyeri saat menelan makanan. Kesulitan dalam pernapasan hidung mengemuka. Ini disebabkan oleh fakta bahwa film tidak menutupi amandel, tetapi mukosa hidung, tetapi tidak mungkin untuk melihatnya sendiri.

Karena nasofaring banyak disuplai dengan pembuluh darah, bakteri dengan mudah menembus sirkulasi sistemik dan memicu keracunan di seluruh tubuh. Pada saat yang sama, suhu tubuh naik menjadi 39 ° C, kelemahan meningkat, kepala mulai sakit, dan nafsu makan memburuk.

Kadang-kadang gejala keracunan tubuh muncul pertama kali, dan baru kemudian terbentuk lapisan difteri. Prognosis pemulihannya baik.

Croup yang dilokalkan

Difteri laring memiliki nama dunia "croup terlokalisasi". Penyakit ini terjadi tidak lebih sering dari 0,5% kasus. Ini berkembang hanya pada orang-orang yang belum divaksinasi.

Tidak ada keracunan tubuh dengan bentuk penyakit ini, tetapi bahaya patologi terletak pada gejala lain. Akibat kerusakan laring oleh flora patogen, itu menyempit, yang memengaruhi proses pernapasan.

Tahapan perkembangan difteri croup:

1. Tahap Catarrhal. Suara menjadi parau, suhu tubuh naik sampai 38 ° C, muncul batuk berdahak. Gejala ini muncul 1-2 hari setelah terinfeksi.
2. Tahap stenosis. Suara itu menghilang, orang tersebut hanya bisa berbicara dengan berbisik. Batuknya kering, tanpa suara, kelemahan bertambah parah. Tulang rusuk ditarik ke dalam fosa subklavia dan di antara tulang rusuk di fosa jugularis. Kulit menjadi pucat. Gejala ini muncul pada hari kedua perkembangan penyakit. Mereka bisa bertahan dari beberapa jam hingga beberapa hari.
3. Tahap preasphic. Pernapasan menjadi lemah, jantung mulai berdetak lebih cepat, kecemasan pasien meningkat. Dada di area yang dijelaskan di atas ditarik lebih dalam lagi. Pasien berkeringat, kulit menjadi sangat pucat. Tahap ini berlangsung tidak lebih dari 2 jam. Jika pasien tidak melakukan intubasi trakea, maka dia akan mengalami asfiksia.
4. Tahap asfiksia. Seseorang tidak dapat bergerak, karena tubuh menderita hipoksia, pingsan berkembang, jantung mulai berdetak lebih jarang, setelah itu berhenti sama sekali dan pasien meninggal. Kulit menjadi kebiru-biruan, denyut nadi tidak terdengar, dada tetap tidak bergerak. Tahap ini berlangsung sekitar 2 menit, maksimal - 20 menit.

Grup umum

Dengan bentuk umum croup difteri, tidak hanya laring, tetapi juga trakea, serta bronkus yang terlibat dalam proses patologis. Patologi memiliki jalur yang parah.

Gejala gagal napas sudah muncul pada hari-hari pertama sejak timbulnya penyakit, di antaranya:

• Sesak napas yang terjadi bahkan saat seseorang sedang istirahat.
• Kulit pucat.
• Pernapasan dangkal dengan frekuensi 40-60 napas per menit.
• Jantung mulai berdetak kencang.

Kemudian pasien mulai batuk. Film dan darah meninggalkan sistem pernapasan bersama dengan lendir. Seseorang tidak menderita gejala keracunan. Kematian terjadi dengan cepat, dalam beberapa hari. Mengatasi croup biasa sangat sulit, dan kemungkinan bertahan hidup sangat rendah.

Komplikasi

Bentuk toksik dan hipertoksik difteri dapat menyebabkan komplikasi seperti:

• Sindrom nefrotik. Kondisi ini tidak mengancam nyawa pasien. Ini memanifestasikan dirinya dengan perubahan parameter darah dan urin. Tidak ada gejala patologis lain yang menyertai sindrom nefrotik. Setelah seseorang sembuh, sindrom nefrotik menghilang sama sekali.
• Kerusakan saraf.

Komplikasi dapat terjadi dalam 3 varian:

1. Kelumpuhan saraf kranial (parsial atau lengkap). Sulit bagi pasien untuk menelan makanan, ia tersedak cairan, kemungkinan kelopak mata terkulai dan penglihatan ganda.
2. Poliradikuloneuropati. Tangan dan kaki kehilangan kepekaan normal, dan lengan serta kaki mungkin lumpuh. Gejala kerusakan jaringan saraf akan benar-benar berhenti setelah 3 bulan setelah sembuh.
3. Kerusakan otot jantung. Jika tanda pertama miokarditis terjadi 1 minggu setelah perkembangan difteri, maka pasien dengan cepat mengalami gagal jantung. Itu sering menjadi penyebab kematian. Ketika miokarditis terjadi 2 minggu setelah timbulnya difteri, seringkali mungkin untuk sepenuhnya mengatasi manifestasi patologi.

Selain masalah kesehatan yang terdaftar, seseorang dapat mengalami anemia, yang merupakan pendamping dari bentuk penyakit hemoragik. Itu bisa dideteksi dengan hasil tes darah.

Diagnosis difteri

Diagnosis tahap pertama adalah pengumpulan anamnesis dan pemeriksaan pasien. Perlu memberi perhatian khusus pada kondisi kelenjar getah bening serviks, serta adanya edema leher. Untuk melakukan ini, tekan dengan jari Anda selama beberapa detik, lalu lepaskan. Jika fossa muncul di tempat ini, yang tidak segera hilang, maka ada edema.

Studi yang merujuk pada seseorang dengan dugaan difteri:

• Donor darah untuk analisis umum. Tingkat ESR dan neutrofil meningkat secara signifikan.
• Pengiriman urin untuk analisis umum. Ini menghilangkan kerusakan ginjal. Adanya proses patologis pada organ sistem saluran kemih akan ditunjukkan dengan gejala seperti munculnya protein, eritrosit, dan gips ginjal dalam urin.
• Pengiriman swab dari nasofaring. Itu diperiksa untuk bakteri. Hasilnya akan diketahui setelah 5 hari.
• Elektrokardiografi. Studi sederhana ini memungkinkan Anda menilai fungsi jantung dan mendeteksi kelainan dalam kerjanya secara tepat waktu.
• Mendonorkan darah untuk analisis biokimia. Fungsi hati dinilai dengan tingkat ALT, AST dan bilirubin. urea dan kreatinin memberikan informasi tentang kesehatan ginjal.

Hitung darah	Nilai normal
AST	Hingga 45 IU / L
ALT	Hingga 40 IU / L
Total bilirubin	5.1-17 μmol / l
Urea	2.8-7.5 mmol / l
Kreatinin	Norma untuk seorang pria: 74-110 μmol / l. Norma untuk seorang wanita adalah 60-110 μmol / l.

Jika diperlukan, dokter akan meresepkan pemeriksaan tambahan kepada pasien atas kebijakannya sendiri.

Pengobatan difteri

Semakin dini pasien disuntik dengan serum antitoksik, semakin baik prognosis kesembuhannya. Ini digunakan untuk segala bentuk difteri.

Antibiotik mungkin tidak digunakan, tetapi jika dianggap perlu oleh dokter, ia dapat meresepkannya. WHO merekomendasikan penggunaan obat yang disebut Josamycin untuk merawat anak-anak. Klindamisin dapat dikonsumsi untuk orang dewasa. Frekuensi masuk dan dosis ditentukan secara individual.

Pastikan untuk mengarahkan upaya menghilangkan keracunan dari tubuh. Untuk ini, larutan fisiologis natrium klorida atau glukosa disuntikkan secara intravena. Hemodez atau Reopolyglucin juga bisa digunakan. Mereka ditampilkan ketika seseorang merasa sangat buruk.

Jika komplikasi penyakit berkembang, maka skema terapeutik diperluas. Ada standar tertentu untuk pengobatan miokarditis dan polineuritis, yang cukup efektif. Namun, kemungkinan pengobatan masih terbatas dan bentuk penyakit yang parah dengan sindrom keracunan yang diucapkan dapat berakhir dengan kematian.

Pencegahan difteri

Untuk mencegah perkembangan penyakit, cukup memberi anak vaksin tepat waktu. Sekarang 2 jenis vaksin digunakan - DTP dan ADM. Mereka sangat efektif dan memberikan efek samping yang minimal.

Vaksin DTP diberikan pada 3, 4,5 dan 6 bulan. Tidak mungkin untuk mempersingkat periode antara vaksinasi, tetapi diperbolehkan untuk sedikit memperpanjang interval. Setelah penyuntikan selesai, Anda perlu berada di bawah pengawasan dokter selama setengah jam. Hal ini diperlukan agar Anda bisa mendapatkan bantuan jika anak Anda mengalami reaksi alergi.

Tindakan pencegahan lain untuk mengurangi kemungkinan berkembangnya difteri adalah menjaga kekebalan pada tingkat yang tepat. Dalam banyak hal, kesehatan anak bergantung pada orang tua. Oleh karena itu, Anda perlu berada di udara segar sesering mungkin, untuk melunakkan, memberikan aktivitas fisik pada tubuh anak. Anak itu harus makan dengan benar dan lengkap.

Jawaban atas pertanyaan populer

• Jika seorang anak pernah menderita difteri, apakah dia bisa sakit lagi? Kemungkinan infeksi ulang adalah 5%. Kedua kalinya penyakit akan memiliki perjalanan yang tidak rumit.
• Apakah saya perlu menghapus film yang terbentuk di mulut? Tidak, ini dilarang. Setelah perawatan, itu larut dengan sendirinya. Selaput lendir segar akan terlihat di bawahnya. Jika Anda melepaskannya secara mekanis, maka luka akan tetap ada di tempatnya, yang akan ditutup kembali dengan film.
• Mengapa beberapa pasien mengembangkan bentuk toksik penyakit, sementara yang lain umum? Itu semua tergantung pada keadaan kekebalan anak.
• Vaksinasi itu mahal, haruskah diberikan? Mereka menulis di Internet bahwa itu tidak efektif. Vaksin DPT dan ADS telah membuktikan kemanjurannya. Biaya satu vaksinasi adalah 600-800 rubel. Namun, pemakaman anak akan lebih merugikan orang tua. Seorang anak yang belum menerima vaksin sangat mungkin tertular difteri.
• Apakah Ada Efek Samping DPT? Setelah vaksin diberikan, suhu tubuh anak bisa naik sampai 38 ° C, dan kelemahan meningkat. Kemerahan dan bengkak muncul di tempat suntikan. Di sinilah efek sampingnya terbatas.
• Apakah orang dewasa perlu mendapatkan vaksin DPT? Tidak, tidak ada kebutuhan seperti itu. Namun, jika terjadi kontak dengan orang yang terinfeksi, vaksin dapat diberikan. Pertama, Anda perlu menentukan tingkat antibodi terhadap corynebacterium dalam darah.

Penulis artikel: Mochalov Pavel Alexandrovich | d. m. n. dokter

Pendidikan: Institut Medis Moskow. IM Sechenov, spesialisasi - "Pengobatan Umum" pada tahun 1991, pada tahun 1993 "Penyakit Kerja", pada tahun 1996 "Terapi".