Epikondilitis Siku (sendi Siku) - Jenis, Gejala, Metode Pengobatan Modern

2024 Pengarang: Josephine Shorter | [email protected]. Terakhir diubah: 2023-12-16 21:45

Epikondilitis siku (sendi siku)

Apa itu epikondilitis

Epikondilitis adalah kerusakan jaringan inflamasi-degeneratif di area sendi siku. Penyakit ini mulai berkembang di tempat perlekatan tendon lengan bawah ke epikondilus humerus, di permukaan luar atau dalam sendi. Penyebab utamanya adalah kelebihan kronis pada otot lengan bawah.

Dengan epikondilitis, proses patologis mempengaruhi tulang, periosteum, tendon yang menempel pada epikondilus, dan vaginanya. Selain kondilus eksternal dan internal, proses styloid jari-jari terpengaruh, yang menyebabkan perkembangan styloiditis dan terjadinya nyeri di tempat perlekatan tendon otot yang menculik dan memperpanjang ibu jari.

Epikondilitis pada sendi siku adalah penyakit yang sangat umum pada sistem muskuloskeletal, tetapi tidak ada statistik kejadian yang pasti, karena penyakit ini seringkali cukup ringan, dan sebagian besar pasien potensial tidak pergi ke institusi medis.

Dengan lokalisasi, epikondilitis dibagi menjadi eksternal (lateral) dan internal (medial). Epikondilitis lateral terjadi 8-10 kali lebih sering daripada medial, dan terutama pada pria. Pada saat yang sama, orang kidal terutama menderita tangan kanan, dan kidal - kiri.

Rentang usia di mana penyakit ini diamati adalah 40-60 tahun. Kelompok risiko mencakup orang-orang yang pekerjaannya terkait dengan pengulangan konstan dari gerakan monoton yang sama (pengemudi, atlet, pianis, dll.).

Kandungan:

• Penyebab epikondilitis
• Gejala epikondilitis
• Jenis epikondilitis
• Diagnosis epikondilitis
• Bagaimana cara mengobati epikondilitis?
• Latihan untuk epikondilitis
• Pencegahan epikondilitis dan prognosis

Penyebab epikondilitis

Dalam perkembangan penyakit, perubahan degeneratif pada sendi mendahului proses inflamasi.

Faktor pemicu dalam kasus ini adalah:

• Sifat pekerjaan utama;
• Mikrotrauma biasa atau trauma langsung pada sendi siku;
• Beban sendi yang berlebihan;
• Gangguan peredaran darah lokal;
• Adanya osteochondrosis pada tulang belakang leher atau dada, periartritis humeroskapular, osteoporosis.

Epikondilitis sering didiagnosis pada orang yang aktivitas utamanya terkait dengan gerakan tangan berulang: pronasi (memutar lengan bawah ke dalam dan telapak tangan ke bawah) dan supinasi (memutar ke luar, telapak tangan ke atas).

Kelompok risiko tersebut meliputi:

• pekerja pertanian (pengemudi traktor, pemerah susu);
• pembangun (tukang batu, tukang gips, pelukis);
• atlet (petinju, angkat besi);
• dokter (ahli bedah, pemijat);
• musisi (pianis, pemain biola);
• pekerja layanan (penata rambut, setrika, juru ketik), dll.

Dengan sendirinya, aktivitas profesional ini tidak menyebabkan epikondilitis. Penyakit ini terjadi dengan kelebihan otot lengan bawah yang berlebihan, ketika mikrotrauma sistematis dari jaringan periartikular terjadi dengan latar belakangnya. Akibatnya, proses inflamasi mulai berkembang, bekas luka kecil muncul, yang selanjutnya mengurangi resistensi tendon terhadap stres dan ketegangan otot yang tinggi dan menyebabkan peningkatan jumlah mikrotrauma.

Dalam beberapa kasus, epikondilitis terjadi karena:

• Menerima cedera langsung;
• Kelemahan bawaan alat ligamen di area sendi siku;
• Ketegangan otot tunggal yang intens.

Seperti disebutkan di atas, ada hubungan antara epikondilitis dan penyakit seperti:

• Osteochondrosis pada tulang belakang leher atau toraks;
• Periartritis skapular bahu;
• Displasia jaringan ikat;
• Gangguan peredaran darah;
• Osteoporosis.

Peran gangguan peredaran darah lokal dan fenomena degeneratif pada permulaan penyakit dibuktikan dengan sifat lesi bilateral yang sering didiagnosis dan perkembangan penyakit yang lambat dan bertahap.

Gejala epikondilitis

Gejala umum epikondilitis meliputi:

• Rasa sakit yang intens dan spontan terkadang membakar pada sendi siku, yang lama kelamaan bisa menjadi nyeri, tumpul;
• Peningkatan sensasi nyeri selama aktivitas fisik di siku atau dengan ketegangan pada otot lengan bawah;
• Hilangnya kekuatan otot di lengan secara bertahap.

Dengan epikondilitis lateral, nyeri menyebar ke permukaan luar sendi siku. Ini meningkat dengan perpanjangan pergelangan tangan, dengan ketahanan terhadap fleksi pasif dan rotasi pergelangan tangan ke luar. Dalam kasus terakhir, ada juga kelemahan otot di bagian luar siku. Tes cangkir kopi positif (rasa sakit memburuk saat mencoba mengangkat cangkir berisi cairan dari meja). Intensitas sindrom nyeri meningkat dengan supinasi (memutar ke luar) lengan bawah dari titik pronasi yang ekstrem.

Dengan epikondilitis medial, rasa sakit terlokalisasi pada permukaan bagian dalam sendi siku, diperburuk oleh fleksi lengan bawah dan oleh resistensi terhadap ekstensi pasif pergelangan tangan. Nyeri bisa menjalar ke otot internal lengan bawah ke arah tangan. Ada batasan tajam dalam rentang gerak pada sambungan.

Bedakan antara stadium penyakit akut, subakut, dan kronis. Pada awalnya, sindrom nyeri disertai dengan ketegangan otot yang tajam atau berkepanjangan, kemudian nyeri menjadi konstan, dan kelelahan otot lengan yang cepat muncul. Pada tahap subakut, intensitas sensasi nyeri menurun lagi, saat istirahat menghilang. Perjalanan penyakit kronis dikatakan ketika pergantian periodik remisi dan kambuh berlangsung dari 3 hingga 6 bulan.

Jenis epikondilitis

Bergantung pada lokasinya, epikondilitis dibagi menjadi dua jenis utama: eksternal, atau eksternal, yang mempengaruhi tendon yang menempel pada epikondilus eksternal, dan internal, di mana tendon yang memanjang dari epikondilus internal menjadi meradang.

Epikondilitis lateral (eksternal)

Dalam hal ini, tempat perlekatan tendon otot ke epikondilus lateral tulang menjadi meradang. Epicondylitis eksternal sering juga disebut sebagai "tennis elbow" karena masalah ini biasa terjadi pada orang yang menyukai olahraga ini. Saat bermain tenis, otot ekstensor yang terletak di bagian luar lengan bawah terlalu tegang. Beban berlebih serupa pada otot dan tendon tertentu juga diamati selama pekerjaan monoton seperti menggergaji kayu, mengecat dinding, dll.

Epikondilitis lateral didiagnosis dengan tes skrining yang disebut gejala jabat tangan. Jabat tangan yang biasa menyakitkan. Selain itu, nyeri bisa muncul saat tangan diputar dengan telapak tangan ke atas, saat lengan bawah terulur.

Epikondilitis medial (internal)

Dengan epikondilitis internal, lokasi perlekatan tendon otot ke epikondilus medial tulang terpengaruh. Nama lain untuk jenis penyakit ini adalah epitrochleitis dan "pegolf's elbow", yang menunjukkan prevalensinya di kalangan pegolf. Juga, olahraga seperti melempar, melempar nukleus menyebabkan epikondilitis medial.

Tidak seperti epikondilitis lateral, jenis epikondilitis ini lebih sering terjadi dengan beban yang lebih ringan, oleh karena itu, ia diamati terutama pada wanita (juru ketik, penjahit, dll.). Gerakan stereotip monoton yang mereka lakukan dilakukan oleh otot fleksor pergelangan tangan, yang dilekatkan oleh tendon ke epikondilus medial humerus.

Biasanya, dalam kasus ini, nyeri terjadi saat menekan epikondilus bagian dalam, meningkat dengan fleksi dan pronasi lengan bawah, dan juga menjalar di sepanjang tepi dalamnya. Dalam kebanyakan kasus, pasien dapat menentukan lokalisasi nyeri secara akurat. Untuk epikondilitis internal, perjalanan kronis sangat khas, serta keterlibatan saraf ulnaris dalam prosesnya.

Epikondilitis traumatis

Epikondilitis traumatis mencakup trauma minor sistematis dalam proses terus-menerus melakukan jenis tindakan yang sama. Biasanya disertai dengan kelainan bentuk sendi siku, kerusakan saraf ulnaris dan osteochondrosis serviks. Pada usia di atas 40 tahun, kemampuan jaringan untuk beregenerasi menurun, dan struktur yang rusak berangsur-angsur digantikan oleh jaringan ikat.

Epikondilitis pasca trauma

Jenis epikondilitis berkembang sebagai akibat dari keseleo atau dislokasi sendi, dengan kepatuhan yang buruk terhadap rekomendasi medis selama masa rehabilitasi dan transisi yang terlalu tergesa-gesa ke pekerjaan sendi yang intensif.

Epikondilitis kronis

Perjalanan kronis sangat khas dari penyakit seperti epikondilitis. Untuk waktu yang lama, ketika eksaserbasi digantikan oleh kekambuhan, rasa sakit secara bertahap menjadi lemah, karakter sakit, dan otot kehilangan kekuatan, sampai-sampai seseorang kadang-kadang tidak dapat menulis atau hanya mengambil sesuatu di tangannya.

Mengenai hal ini: Nyeri pada sendi siku - apa yang harus dilakukan?

Diagnosis epikondilitis

Diagnosis dibuat berdasarkan wawancara pasien, riwayat kesehatan dan pemeriksaan visual. Perbedaan antara epikondilitis dan lesi destruktif lainnya pada sendi siku ditentukan oleh spesifikasi sindrom nyeri. Dengan penyakit ini, nyeri pada persendian hanya muncul dengan aktivitas fisik mandiri. Jika dokter sendiri melakukan berbagai gerakan dengan tangan pasien tanpa partisipasi otot (fleksi dan ekstensi pasif), nyeri tidak akan muncul. Inilah perbedaan antara epikondilitis dan artritis atau artrosis.

Selain itu, tes untuk gejala Thomson dan Welt dilakukan. Tes Thomson adalah sebagai berikut: pasien harus mengepalkan tangan, yang berada di posisi belakang, ke dalam kepalan. Pada saat yang sama, ia berputar agak cepat, bergerak ke posisi dengan telapak tangan menghadap ke atas. Ketika gejala Velta terdeteksi, Anda harus menjaga lengan Anda setinggi dagu, dan pada saat yang sama melepaskan dan menekuk lengan Anda. Kedua tindakan yang dilakukan oleh tangan yang sakit tertinggal jauh di belakang tindakan yang dilakukan oleh tangan yang sehat. Tes ini disertai dengan rasa sakit yang parah. Selain itu, penyakit ini ditandai dengan nyeri di area tendon artikular saat lengan diculik di belakang punggung bawah.

Epikondilitis harus dibedakan dari:

• Sindrom hipermobilitas sendi;
• Memar jaringan lunak;
• Fraktur epikondilus;
• Proses styloid retak;
• Nekrosis aseptik;
• Radang sendi;
• Radang kandung lendir;
• Sindrom terowongan (pelanggaran saraf ulnaris atau median);
• Kerusakan sendi reumatoid;
• Gejala osteochondrosis serviks.

Dengan fraktur epikondilus, ada pembengkakan jaringan lunak di area sendi, yang tidak terjadi pada epikondilitis. Dengan artritis, nyeri terjadi di sendi itu sendiri, bukan di epikondilus, meski lebih samar, bukan terlokalisasi dengan jelas.

Saat saraf terjepit, gejala neurologis yang khas dicatat - pelanggaran sensitivitas di zona persarafan.

Sindrom hipermobilitas sendi (jika kita berbicara tentang pasien muda) disebabkan oleh kelemahan bawaan pada jaringan ikat. Untuk mengidentifikasinya, frekuensi keseleo, adanya mobilitas sendi yang berlebihan, dan kaki rata dianalisis.

Metode penelitian tambahan dalam diagnosis epikondilitis biasanya tidak digunakan. Untuk membedakan dengan fraktur epikondilus, sinar-X diambil, dengan sindrom terowongan - pencitraan resonansi magnetik, dengan proses inflamasi akut - tes darah biokimia.

Radiografi dengan epikondilitis hanya informatif dalam kasus penyakit kronis yang lama. Dalam kasus ini, fokus osteoporosis, pertumbuhan osteofit, pemadatan ujung tendon dan jaringan tulang ditemukan.

Bagaimana cara mengobati epikondilitis?

Perawatan dilakukan secara rawat jalan. Taktik terapeutik ditentukan tergantung pada durasi penyakit, tingkat gangguan fungsional pada sendi dan perubahan patologis pada otot dan tendon.

Tugas utamanya adalah:

• Penghentian sindrom nyeri pada fokus lesi;
• Pemulihan sirkulasi darah lokal;
• Pemulihan rentang gerak penuh pada sendi siku;
• Pencegahan atrofi otot lengan bawah.

Dalam kasus nyeri ringan, dianjurkan untuk mengamati rezim perlindungan dan mencoba mengecualikan gerakan yang menyebabkan nyeri. Jika pekerjaan atau olahraga dikaitkan dengan beban berat pada otot lengan bawah, Anda harus sementara waktu memastikan kedamaian sendi siku, serta mencari tahu dan menghilangkan penyebab kelebihan beban: ubah teknik untuk melakukan gerakan tertentu, dll. Setelah rasa sakit hilang, Anda perlu memulai dengan beban minimum dan meningkatkannya secara bertahap …

Dalam kasus perjalanan penyakit kronis dan sering kambuh, disarankan untuk mengubah jenis aktivitas atau berhenti berlatih olahraga ini.

Dalam kasus nyeri parah pada tahap akut, imobilisasi sendi jangka pendek dilakukan dengan menggunakan gips atau belat plastik selama sekitar satu minggu. Setelah melepaskan bidai, Anda bisa membuat kompres penghangat dengan alkohol kamper atau vodka. Pada tahap kronis, disarankan untuk memperbaiki sendi dan lengan bawah dengan perban elastis di siang hari, melepasnya di malam hari.

Penggunaan NSAID

Karena penyebab nyeri pada epikondilitis adalah proses inflamasi, obat antiinflamasi non steroid untuk penggunaan topikal dalam bentuk salep diresepkan: Diklofenak, Nurofen, Indometasin, Nimesil, Ketonal, Nise, dll. Pemberian NSAID secara oral dalam kasus ini sedikit dibenarkan.

Dengan rasa sakit yang sangat kuat dan tak henti-hentinya, penyumbatan dilakukan dengan kortikosteroid, yang disuntikkan ke area peradangan: hidrokortison atau metiprednisolon. Namun, perlu diingat bahwa pada hari pertama ini akan menyebabkan rasa sakit yang semakin meningkat. Glukokortikosteroid dicampur dengan anestesi (Lidocaine, Novocaine). Biasanya 2-4 suntikan diberikan dengan selang waktu 3-7 hari.

Dengan pengobatan konservatif tanpa penggunaan glukokortikosteroid, sindrom nyeri biasanya hilang dalam 2-3 minggu, dengan blokade obat - dalam 1-3 hari.

Selain itu, Nikoshpan, Aspirin, Butadion dapat digunakan. Untuk mengubah trofisme jaringan, penyumbatan dengan air suling dapat dilakukan, cukup menyakitkan, tetapi efektif. Dalam perjalanan penyakit kronis, suntikan Milgamma diresepkan.

Tentang subjek: Daftar obat modern dan obat untuk persendian

Fisioterapi

Hampir seluruh daftar prosedur fisioterapi yang mungkin digunakan untuk mengobati epikondilitis.

Pada periode akut, hal berikut dapat dilakukan:

• Terapi magnet intensitas tinggi dengan kursus 5-8 sesi;
• Terapi diadynamic, kursus 6-7 sesi;
• Radiasi laser inframerah, durasi pemaparan 5-8 menit, kursus 10-15 prosedur;

Pada akhir tahap akut, tunjuk:

• Terapi gelombang kejut ekstrakorporeal;
• Fonoforesis dari campuran hidrokortison dan anestesi;
• Elektroforesis dengan novocaine, acetylcholine atau potassium iodide;
• Arus Bernard;
• Aplikasi parafin-ozokerite dan naphtholone;
• Krioterapi udara kering.

Aplikasi parafin dapat dilakukan sekitar 3-4 minggu setelah imobilisasi sendi dan blokade novocaine. Dengan terapi gelombang kejut, gelombang akustik harus diarahkan ke area sendi dan tidak menyebar ke ulnar, median, saraf radial, dan pembuluh darah.

Untuk mencegah atrofi otot dan memulihkan fungsi sendi, pijat, terapi lumpur, mandi udara basah dan kering, serta terapi olahraga ditentukan. Ada ulasan bagus tentang akupunktur.

Dalam kasus yang jarang terjadi, pada epikondilitis bilateral kronis dengan eksaserbasi yang sering, atrofi otot progresif atau kompresi akar saraf, bahkan suntikan obat glukokortikosteroid tidak membantu. Dalam situasi seperti itu, intervensi bedah diindikasikan.

Intervensi operatif

Jika, dengan perawatan konservatif, rasa sakit tidak berhenti dalam 3-4 bulan, ini merupakan indikasi untuk operasi eksisi tendon di lokasi perlekatannya ke tulang.

Operasi yang disebut Hohman ini dilakukan secara rutin dengan menggunakan anestesi konduktif atau dengan anestesi umum. Dalam versi aslinya, tendon dipotong di persimpangan dengan otot ekstensor.

Saat ini, eksisi dilakukan di area perlekatan tendon ke tulang itu sendiri. Dalam hal ini, di area epikondilus luar, dibuat sayatan kecil berbentuk tapal kuda sekitar 3 cm, epikondilus terbuka, dan sayatan 1-2 cm dari serat tendon dibuat di depannya, tanpa mempengaruhi tulang. Semua lampiran ekstensor utuh, tetapi sumber nyeri pada permukaan anterior epikondilus dibebaskan dari traksi otot. Risiko kerusakan pembuluh darah dan saluran saraf dikecualikan. Setelah operasi, jahitan superfisial dan plester diterapkan, jahitan dilepas setelah 10-14 hari.

Latihan untuk epikondilitis

Latihan terapeutik membantu memulihkan fungsionalitas sendi. Anda bisa memulainya hanya setelah kepunahan tahap akut penyakit. Kompleks terapi olahraga harus disusun oleh dokter yang merawat. Latihan dasar berfokus pada peregangan dan relaksasi otot dan tendon.

Saat melakukan senam, Anda harus mematuhi aturan berikut:

• Tingkatkan beban dan durasi kelas secara bertahap;
• Hentikan segera olah raga saat nyeri akut terjadi, karena tidak menyebabkan nyeri;
• Berolahragalah setiap hari.

Latihan terapi olahraga meningkatkan sirkulasi darah, merangsang aliran getah bening dan sekresi cairan sinovial, meningkatkan elastisitas ligamen dan memperkuat otot, yang umumnya meningkatkan daya tahan sendi siku.

Latihan yang direkomendasikan untuk epikondilitis dibagi menjadi gerakan aktif dan pasif yang dilakukan dengan tangan sehat lainnya.

Gerakan pasif:

• Pegang tangan yang lain dengan tangan Anda yang baik dan tekuk perlahan hingga muncul perasaan tegang di area siku, coba pastikan bahwa sudut antara tangan dan lengan bawah adalah 90 ° C. Bertahanlah pada titik ekstrim selama 10-15 detik. Lakukan dua pendekatan 7-10 kali. Ulangi latihan yang sama, lepaskan kuas (yaitu, menariknya ke atas).
• Sambil berdiri, letakkan kedua telapak tangan di depan Anda di atas meja. Condongkan tubuh sedikit ke depan sehingga telapak tangan berada pada sudut siku-siku dengan lengan bawah.
• Letakkan tangan Anda di atas meja dengan permukaan belakang (telapak menghadap ke atas), sementara jari-jari diarahkan ke Anda, siku sedikit ditekuk. Coba juga untuk membuat sudut siku-siku antara tangan dan lengan bawah dengan sedikit bersandar dari meja.

Setelah latihan peregangan berhenti menyebabkan rasa tidak nyaman, Anda dapat melanjutkan ke latihan yang bertujuan untuk memperkuat otot dan ligamen.

Gerakan aktif:

• Pindahkan tangan bebas secara bergantian ke posisi pronasi dan supinasi, sementara telapak tangan pertama melihat ke bawah, lalu ke atas;
• Tekuk dan luruskan lengan bawah secara konsisten, sementara bahu tetap tidak bergerak;
• Tekuk lengan Anda di siku, secara bergantian kepalkan dan buka kepalan tangan Anda;
• Hubungkan tangan dengan kunci, tekuk dan lepaskan kedua lengan di siku;
• Putar bahu Anda ke depan dan ke belakang, lalu lakukan gerakan memutar dengan lengan bawah;
• Angkat lengan lurus di depan Anda dan putar satu demi satu ("gunting") secara bergantian.
• Ambil tali karet tebal dan gulung ujungnya di sekitar tangan Anda. Letakkan pergelangan tangan yang sakit di atas meja, letakkan pergelangan tangan yang sakit di atasnya, telapak tangan menghadap ke bawah. Lakukan ekstensi dan fleksi perlahan pada pergelangan tangan yang sakit, sambil meregangkan tali pusat, yang akan memberikan perlawanan. Kemudian, angkat telapak tangan Anda dan ulangi latihan ini.
• Berdiri tegak, kaki selebar bahu, punggung lurus, dengan tangan terentang di depan Anda, tongkat senam, terletak vertikal. Perlahan putar tongkat agar sejajar dengan lantai (telapak tangan turun), dan juga perlahan kembalikan tangan ke posisi semula. Kemudian putar kembali tongkat ke posisi horizontal, hanya telapak tangan yang sekarang menghadap ke atas. Lanjutkan memutar tongkat, berhenti pada posisi ekstrim. Lakukan 2-3 set sebanyak 20 kali.

Kemudian Anda dapat beralih ke latihan kekuatan dengan sedikit stres, misalnya, menggunakan pengangkat pergelangan tangan, tetapi pada saat yang sama menghindari ketegangan otot.

Beberapa latihan:

• Ambil palu atau benda berat lainnya yang nyaman untuk dipegang; tangan diputar dengan permukaan belakang menghadap ke atas, sudut pada sendi siku adalah 90-120 ° C. Supinate (lepaskan) tangan dan kembali ke posisi sebelumnya. Lakukan 2 set 10 repetisi, dengan jeda 2-3 menit.
• Ambil palu dengan cara yang sama, hanya dengan tangan menghadap ke bawah (telapak tangan menghadap ke atas). Lenturkan dan luruskan pergelangan tangan. Lakukan 2 set 10 repetisi, dengan jeda 2-3 menit.

Mengenai hal ini: Tincture untuk perawatan sendi - resep dan metode persiapan

Pencegahan epikondilitis dan prognosis

Pencegahan dibagi menjadi primer (pencegahan penyakit) dan sekunder (pencegahan eksaserbasi). Dalam kedua kasus tersebut, rezim kerja dan istirahat yang ditetapkan perlu diperhatikan.

Di antara rekomendasi spesifiknya adalah sebagai berikut:

• Saat berolahraga, Anda harus mengamati teknik yang benar untuk melakukan latihan dan memilih peralatan olahraga dengan benar;
• Cobalah untuk menghindari gerakan monoton stereotip yang membebani sendi;
• Sebelum melakukan aktivitas fisik apa pun, hangatkan persendian, hangatkan otot dan tendon;
• Selama eksaserbasi dan selama aktivitas fisik yang berat, perbaiki sendi siku menggunakan perban elastis atau bantalan siku;
• Dengan gerakan monoton yang berkepanjangan, istirahatlah dari pekerjaan.

Pencegahan obat terdiri dari asupan sediaan vitamin secara teratur, serta pengobatan tepat waktu untuk setiap fokus peradangan di tubuh.

Prognosis untuk epikondilitis baik; jika tindakan pencegahan diambil, remisi yang stabil dapat dicapai.

Penulis artikel: Kaplan Alexander Sergeevich | Ahli ortopedi

Pendidikan: diploma dalam spesialisasi "Pengobatan Umum" diterima pada tahun 2009 di Akademi Kedokteran. I. M. Sechenov. Pada tahun 2012 menyelesaikan studi pascasarjana di Traumatology dan Ortopedi di Rumah Sakit Klinik Kota dinamai Botkin di Departemen Traumatologi, Ortopedi, dan Bedah Bencana.